Dans le cadre d’une enquête sur les prises en charge en santé à domicile, la Cour des Comptes a publié en Décembre 2021 son rapport « Les soins à domicile – Une offre à développer dans une stratégie territorialisée de gradation des soins ».
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Cette enquête se porte sur 4 catégories de structures : les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) ainsi que les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH)..
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Plusieurs éléments spécifiques ont été relevés par la Cour des Comptes.
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Un virage domiciliaire tardif
Après un élan qui a pu s’observer depuis plusieurs années, l’effort de soutien public au développement des services à domicile s’est désormais essoufflé.
Aujourd’hui, la part des services à domicile dans l’offre totale de places financées par l’Assurance Maladie représente 20% pour les personnes âgées, 34% pour les enfants handicapés et seulement 19% pour les adultes handicapés.
Au regard de l’évolution démographique et des souhaits exprimés par les usagers, la Cour des Comptes estime que 25000 places en SSIAD sont à créer d’ici 2030.
Dans le but de trouver des marges de manœuvre financières susceptibles de couvrir les surcoûts à venir, la Cour des Comptes appelle à renforcer les politiques de prévention de la perte d’autonomie et d’améliorer davantage l’efficience des structures de soins à domicile.
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Vers plus de performance
La recherche d’une solution efficiente sous-entend tout d’abord d’améliorer l’organisation de l’activité des services. Pour ce faire, la Cour des Comptes plaide pour accentuer la constitution d’un parcours de soins gradué, notamment pour les SAMSAH et les SESSAD.
Les tableaux de bord et les études de coûts existants restent insuffisants pour mesurer efficacement l’organisation des services.
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Dépenses
Les soins infirmiers au sens strict sont en croissance très rapide, contrairement aux SSIAD. La Cour des Comptes appelle donc à “un encadrement plus ferme” de l’Ondam (objectif national des dépenses d’assurance maladie) pour les soins de ville.
De plus, le rapport invite à clarifier le mode de financement de la politique de l’autonomie tout entière, suite aux constats suivants :
- « le financement conjoint par l’assurance maladie et le conseil départemental, à l’oeuvre pour les SPASAD et les SAMSAH, apparaît moins problématique que l’absence de financement à ce jour des temps de coordination nécessaire »,
- « les réformes des règles de financement ont échoué continûment depuis plus de 10 ans, notamment, pour ce qui concerne les SSIAD, du fait de l’absence d’un accompagnement financier du changement »
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Faible attractivité des métiers
La Cour des Comptes ne peut que constater la baisse du nombre de candidats au concours d’aide-soignant ou au diplôme d’accompagnant éducatif et social. Cette baisse est d’autant plus problématique au regard des 82000 ETP nécessaires d’ici 2030 pour répondre au choc démographique et aux départs en retraite.
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La 5ème Branche : Chantier inachevé
Les constats de la Cour des Comptes appellent à poursuivre les efforts engagés à plusieurs niveaux.
Au niveau territorial en insérant davantage les services dans leur environnement, en garantissant un certain contrôle qualité et en encourageant le raccordement des structures dans des réseaux de santé.
Au niveau du pilotage national, il serait nécessaire d’ajuster les moyens confiés à la CNSA pour assurer ses missions (« les statistiques sont nombreuses, mais n’offrent pas suffisamment une vision globale ») et d’encourager plus fortement la modernisation des services.
Enfin, au niveau de la décision politique, l’architecture générale du budget de la sécurité sociale mériterait de bénéficier d’un peu plus de clarté (cloisonnement des dépenses de soins par les différentes enveloppes de dépenses, les actes infirmiers relèvent de l’ONDAM soins de ville et non de l’OGD).
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Le rapport de la Cour des Comptes a donné lieu à un rapport d’information de la commission des affaires sociales du Sénat en Janvier 2022, dont il constitue l’annexe.
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Référence :
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L’équipe d’AM Consultants